Информационный проект для врачей и пациентов
Vol.2. Периоперационное ведение пациентов с параганглиомой типа С височной кости: эмболизация опухоли, стентирование и окклюзия сонной артерии. Paraganglioma Congress 2023
Вторая часть рефлексии по результатам конференции в Пьяченце "2023 Update on the Management of HEAD & NECK PARAGANGLIOMAS", 20-22.09.23.
День 2.2. PREOPERATIVE MANAGEMENT OF TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS
или предоперационная подготовка и хирургическое лечение Тимпаноюгулярных параганглиом (т.е. опухолей типа С по классификации FIsh). И главные вопросы: надо ли стентировать внутреннюю сонную артерию? когда? ваш опыт? а когда выполняем окклюзию сонной артерии?
Модераторы: T LENARZ, D MARDIGHIAN
Модераторы: T LENARZ, D MARDIGHIAN
День 2.2. PREOPERATIVE MANAGEMENT OF TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS
или предоперационная подготовка и хирургическое лечение Тимпаноюгулярных параганглиом (т.е. опухолей типа С по классификации FIsh). И главные вопросы: надо ли стентировать внутреннюю сонную артерию? когда? ваш опыт? а когда выполняем окклюзию сонной артерии?
Модераторы: T LENARZ, D MARDIGHIAN
Модераторы: T LENARZ, D MARDIGHIAN
Вторая сессия второго дня была посвящена хирургии тимпаноюгулярных параганглиом (С и далее),особенностям дооперационной подготовки (эмболизация питающих сосудов/ окклюзия и стентирование внутренней сонной артерии) и хирургического лечения.
Dikran Mardighian представил обзорный доклад о эмболизации параганглиом, выводом из которого было:
1. Эмболизация питающих сосудов частицами поливинил алкоголя (PVA) по-прежнему является эффективной вспомогательной процедурой. 2. Показана только пациентам, планирующимся на хирургическое вмешательство (не является отдельным методом лечения параганглиом!). 3. Крайне низкая частота осложнений от такого типа эмболизаций.
Roberto Menozzi и PREOPERATIVE MANAGEMENT OF INTERNAL CAROTID ARTERY IN
TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS (CLASS C) - это был первый докладчик с данными по стентированию и окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА). Согласно Menozzi показаниями для предоперационной окклюзии ВСА являются: инвазия в стенку ВСА; обширное кровоснабжение опухоли из каменистых, паракливальных и кавернозных ветвей ВСА; циркулярный обхват опухолью ВСА; распространение опухоли по ходу горизонтального сегмента ВСА; агрессивные опухоли у пациентов с операциями или лучевой терапией в анамнезе. Баллон-оклюзионный тест выполняется у пациентов с нормальной коагулограммой под общим наркозом. Золотым стандартом для исключения рисков отсроченной церебральной ишемией при этом является одновременное и симметричное артериальное и венозное наполнение обоих сосудистых бассейнов. Технически существует стандартная техника (отстегивающийся баллон) и более современные с использованием различных заглушке, катушек, направляющего катетера с баллоном. Roberto Menozzi представил данные 116 пациентов с постоянной окклюзией ВСА с января 1992 по декабрь 2022г. Подытожив тем, что это безопасная манипуляция - за все это время было всего 5 осложнений (1 большое - интраоперационно; 4 малых: 1 - во время манипуляции; 1 - в раннем и 1 - в позднем послеоперационном периоде), однако, она подходит не всем. Невозможно заблокировать внутреннюю сонную артерию, если пациент не толерантен к ее перекрытию и возникает синдром обкрадывания. И это 1-ое показание для стентирования ВСА. 2-ое показание это соответственно толерантные к перекрытию ВСА пациенты, но имеющие другие факторы, ограничивающие окклюзию, такие как - молодой возраст, двусторонние параганглиомы. Технические сложности стентирования ВСА связаны с извилистостью инфратемпоральной части ВСА. Идеальный стент должен обладать прочностью (устойчивостью к хирургическим манипуляциям), но гибкостью. Какие стенты есть на текущий момент? Нитиноловый, потоконаправляющий стент, саморасширяемый стент для пластики каротинах артерий, баллоный кардиологический стент. По материалу: стентирование ВСА было выполнено 52 пациентам с тимпаноюгулярными, каротидными и вагальными парагангиомами с января 1992 по декабрь 2022г. В ходе данной манипуляции не было осложнений, тромбоза, либо стеноза просвета сосуда, связанного с гиперплазией интимы.
Leonardo Renieri в своем сообщении DIRECT EMBOLIZATION OF TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS заявил, что солидная эмболизация тимпаноюгулярных параганглиом все же имеет место быть по мнению их команды. Паллиативная эмболизацияя показана для контроля симптомов, контроля роста опухоли, в случае пожилых пациентов/неоперабельных опухолей (сомнительное высказывание). Renieri выделил два подхода: стандартный трансартериальный и прямая пункция-эмболизация новообразования. При артериальной эмболизации ониксом (Onyx), у 10 пациентов, которым выполнена только эмболизация наблюдалось уменьшение опухоли на 70% или ее исчезновение. По заключению группы авторов эмболизация параганглиомы ониксом с/без других методов лечения является эффективным, но... Имеется целый ряд осложнений, среди которых появившийся или ухудшившийся парез мускулатур лица, дефицит нижних черепномозговых нервов (4/18), 1 случай интракраниальной эмболии ониксом. Дисфункция улучшалась только в 50% случаев. При этом самац эмболизация ониксом значимо более эфективна, чем PVA. Среднее значение кровопотери при операции после оникса составила 200 мл. Также автор представил случай прямой эмболизации опухоли через наружный слуховой проход. Использовалась игла 18G, контроль по дорожной карте, в ряде случаев баллон в ВСА.
За Renieri следовала презентация Thomas Lenarz (Hannover). Lenarz начал свою речь с благодарности Mario Sanna, к которому он в свое время приехал учиться, чтобы внедрить стентирование ВСА в своей клинике. Основные месседжи: старая технология - это перекрытие ВСА; современная - стентирование ВСА. Технология стентирования Ганноверской школы следующая:
- за 5 дней до манипуляции 100мг ацетилсалициловой кислоты, 75мг клопидогреля;
- двойная антиагрегантная терапия на 3 месяца для формирования неоинтимы;
- стентируем на 10мм дистальнее и проксимальные опухоли; операция проводится на гепарине;
- аспирин возвращается через 72 часа после оперативного вмешательства.
Leo Stent относится к стентам с очень редким плетением и совсем нежестким. Именно они использовались командой Lenarz, и даже они! позволили полностью удалить опухоль в каждом случае, избежав интраоперационных осложнений, травматизации ВСА. По числам: выполнено 16 установок Leo Stent и установка 1 потоконаправляющего стента. Средний возраст пациентов 54 года. Рецидив был выявлен в 5,8% случаев (1 случай с интрадуральной инвазией опухоли). Период наблюдения в среднем составил 7 лет.
Закрыл сессию Gianluca Piraz представлением алгоритма хирургической тактики лечения пациентов с параганглиомой типа С и D Gruppo Otologico. По мнению группы "рабочей лошадкой" в хирургии данного типа опухолей остается инфратемпоральный доступ типа А, который в некоторых случаях выполняется с транскондилярным расширением. Критические хирургические точки при этом: 1. транслокация лицевого нерва; 2. Сохранение медиальной стенки луковицы яремной вены; 3. работа с внутренней сонной артерией. За каждое решение в хирургии основания черепа приходится платить, и за транслокацию лицевого нерва тоже. По функциональным результатам Gruppo Otologico: при удалении опухолей типа С1 I-III ст по House-Brackmann сохраняется у 90% пациентов; С2 в более чем 80% случаев. При инвазии опухолью лицевого нерва авторы придерживаются тактики отсечения нерва в здоровых пределах и реконструкции аутографом, либо в отдаленном периоде тройничным нервом. Показания для стентирования ВСА:
- вовлечение сонной более чем на 270 градусов,
- стеноз ВСА,
- множество питающих сосудов от ВСА к опухоли,
- рецидивирующие случаи,
- несостоятельность контралатерального кровотока,
- единственная сонная артерия.
Баллонная окклюзия ВСА показана, только когда стентирование противопоказано.
Dikran Mardighian представил обзорный доклад о эмболизации параганглиом, выводом из которого было:
1. Эмболизация питающих сосудов частицами поливинил алкоголя (PVA) по-прежнему является эффективной вспомогательной процедурой. 2. Показана только пациентам, планирующимся на хирургическое вмешательство (не является отдельным методом лечения параганглиом!). 3. Крайне низкая частота осложнений от такого типа эмболизаций.
Roberto Menozzi и PREOPERATIVE MANAGEMENT OF INTERNAL CAROTID ARTERY IN
TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS (CLASS C) - это был первый докладчик с данными по стентированию и окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА). Согласно Menozzi показаниями для предоперационной окклюзии ВСА являются: инвазия в стенку ВСА; обширное кровоснабжение опухоли из каменистых, паракливальных и кавернозных ветвей ВСА; циркулярный обхват опухолью ВСА; распространение опухоли по ходу горизонтального сегмента ВСА; агрессивные опухоли у пациентов с операциями или лучевой терапией в анамнезе. Баллон-оклюзионный тест выполняется у пациентов с нормальной коагулограммой под общим наркозом. Золотым стандартом для исключения рисков отсроченной церебральной ишемией при этом является одновременное и симметричное артериальное и венозное наполнение обоих сосудистых бассейнов. Технически существует стандартная техника (отстегивающийся баллон) и более современные с использованием различных заглушке, катушек, направляющего катетера с баллоном. Roberto Menozzi представил данные 116 пациентов с постоянной окклюзией ВСА с января 1992 по декабрь 2022г. Подытожив тем, что это безопасная манипуляция - за все это время было всего 5 осложнений (1 большое - интраоперационно; 4 малых: 1 - во время манипуляции; 1 - в раннем и 1 - в позднем послеоперационном периоде), однако, она подходит не всем. Невозможно заблокировать внутреннюю сонную артерию, если пациент не толерантен к ее перекрытию и возникает синдром обкрадывания. И это 1-ое показание для стентирования ВСА. 2-ое показание это соответственно толерантные к перекрытию ВСА пациенты, но имеющие другие факторы, ограничивающие окклюзию, такие как - молодой возраст, двусторонние параганглиомы. Технические сложности стентирования ВСА связаны с извилистостью инфратемпоральной части ВСА. Идеальный стент должен обладать прочностью (устойчивостью к хирургическим манипуляциям), но гибкостью. Какие стенты есть на текущий момент? Нитиноловый, потоконаправляющий стент, саморасширяемый стент для пластики каротинах артерий, баллоный кардиологический стент. По материалу: стентирование ВСА было выполнено 52 пациентам с тимпаноюгулярными, каротидными и вагальными парагангиомами с января 1992 по декабрь 2022г. В ходе данной манипуляции не было осложнений, тромбоза, либо стеноза просвета сосуда, связанного с гиперплазией интимы.
Leonardo Renieri в своем сообщении DIRECT EMBOLIZATION OF TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS заявил, что солидная эмболизация тимпаноюгулярных параганглиом все же имеет место быть по мнению их команды. Паллиативная эмболизацияя показана для контроля симптомов, контроля роста опухоли, в случае пожилых пациентов/неоперабельных опухолей (сомнительное высказывание). Renieri выделил два подхода: стандартный трансартериальный и прямая пункция-эмболизация новообразования. При артериальной эмболизации ониксом (Onyx), у 10 пациентов, которым выполнена только эмболизация наблюдалось уменьшение опухоли на 70% или ее исчезновение. По заключению группы авторов эмболизация параганглиомы ониксом с/без других методов лечения является эффективным, но... Имеется целый ряд осложнений, среди которых появившийся или ухудшившийся парез мускулатур лица, дефицит нижних черепномозговых нервов (4/18), 1 случай интракраниальной эмболии ониксом. Дисфункция улучшалась только в 50% случаев. При этом самац эмболизация ониксом значимо более эфективна, чем PVA. Среднее значение кровопотери при операции после оникса составила 200 мл. Также автор представил случай прямой эмболизации опухоли через наружный слуховой проход. Использовалась игла 18G, контроль по дорожной карте, в ряде случаев баллон в ВСА.
За Renieri следовала презентация Thomas Lenarz (Hannover). Lenarz начал свою речь с благодарности Mario Sanna, к которому он в свое время приехал учиться, чтобы внедрить стентирование ВСА в своей клинике. Основные месседжи: старая технология - это перекрытие ВСА; современная - стентирование ВСА. Технология стентирования Ганноверской школы следующая:
- за 5 дней до манипуляции 100мг ацетилсалициловой кислоты, 75мг клопидогреля;
- двойная антиагрегантная терапия на 3 месяца для формирования неоинтимы;
- стентируем на 10мм дистальнее и проксимальные опухоли; операция проводится на гепарине;
- аспирин возвращается через 72 часа после оперативного вмешательства.
Leo Stent относится к стентам с очень редким плетением и совсем нежестким. Именно они использовались командой Lenarz, и даже они! позволили полностью удалить опухоль в каждом случае, избежав интраоперационных осложнений, травматизации ВСА. По числам: выполнено 16 установок Leo Stent и установка 1 потоконаправляющего стента. Средний возраст пациентов 54 года. Рецидив был выявлен в 5,8% случаев (1 случай с интрадуральной инвазией опухоли). Период наблюдения в среднем составил 7 лет.
Закрыл сессию Gianluca Piraz представлением алгоритма хирургической тактики лечения пациентов с параганглиомой типа С и D Gruppo Otologico. По мнению группы "рабочей лошадкой" в хирургии данного типа опухолей остается инфратемпоральный доступ типа А, который в некоторых случаях выполняется с транскондилярным расширением. Критические хирургические точки при этом: 1. транслокация лицевого нерва; 2. Сохранение медиальной стенки луковицы яремной вены; 3. работа с внутренней сонной артерией. За каждое решение в хирургии основания черепа приходится платить, и за транслокацию лицевого нерва тоже. По функциональным результатам Gruppo Otologico: при удалении опухолей типа С1 I-III ст по House-Brackmann сохраняется у 90% пациентов; С2 в более чем 80% случаев. При инвазии опухолью лицевого нерва авторы придерживаются тактики отсечения нерва в здоровых пределах и реконструкции аутографом, либо в отдаленном периоде тройничным нервом. Показания для стентирования ВСА:
- вовлечение сонной более чем на 270 градусов,
- стеноз ВСА,
- множество питающих сосудов от ВСА к опухоли,
- рецидивирующие случаи,
- несостоятельность контралатерального кровотока,
- единственная сонная артерия.
Баллонная окклюзия ВСА показана, только когда стентирование противопоказано.
Вторая сессия второго дня была посвящена хирургии тимпаноюгулярных параганглиом (С и далее),особенностям дооперационной подготовки (эмболизация питающих сосудов/ окклюзия и стентирование внутренней сонной артерии) и хирургического лечения.
Dikran Mardighian представил обзорный доклад о эмболизации параганглиом, выводом из которого было:
1. Эмболизация питающих сосудов частицами поливинил алкоголя (PVA) по-прежнему является эффективной вспомогательной процедурой. 2. Показана только пациентам, планирующимся на хирургическое вмешательство (не является отдельным методом лечения параганглиом!). 3. Крайне низкая частота осложнений от такого типа эмболизаций.
Roberto Menozzi и PREOPERATIVE MANAGEMENT OF INTERNAL CAROTID ARTERY IN
TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS (CLASS C) - это был первый докладчик с данными по стентированию и окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА). Согласно Menozzi показаниями для предоперационной окклюзии ВСА являются: инвазия в стенку ВСА; обширное кровоснабжение опухоли из каменистых, паракливальных и кавернозных ветвей ВСА; циркулярный обхват опухолью ВСА; распространение опухоли по ходу горизонтального сегмента ВСА; агрессивные опухоли у пациентов с операциями или лучевой терапией в анамнезе. Баллон-оклюзионный тест выполняется у пациентов с нормальной коагулограммой под общим наркозом. Золотым стандартом для исключения рисков отсроченной церебральной ишемией при этом является одновременное и симметричное артериальное и венозное наполнение обоих сосудистых бассейнов. Технически существует стандартная техника (отстегивающийся баллон) и более современные с использованием различных заглушке, катушек, направляющего катетера с баллоном. Roberto Menozzi представил данные 116 пациентов с постоянной окклюзией ВСА с января 1992 по декабрь 2022г. Подытожив тем, что это безопасная манипуляция - за все это время было всего 5 осложнений (1 большое - интраоперационно; 4 малых: 1 - во время манипуляции; 1 - в раннем и 1 - в позднем послеоперационном периоде), однако, она подходит не всем. Невозможно заблокировать внутреннюю сонную артерию, если пациент не толерантен к ее перекрытию и возникает синдром обкрадывания. И это 1-ое показание для стентирования ВСА. 2-ое показание это соответственно толерантные к перекрытию ВСА пациенты, но имеющие другие факторы, ограничивающие окклюзию, такие как - молодой возраст, двусторонние параганглиомы. Технические сложности стентирования ВСА связаны с извилистостью инфратемпоральной части ВСА. Идеальный стент должен обладать прочностью (устойчивостью к хирургическим манипуляциям), но гибкостью. Какие стенты есть на текущий момент? Нитиноловый, потоконаправляющий стент, саморасширяемый стент для пластики каротинах артерий, баллоный кардиологический стент. По материалу: стентирование ВСА было выполнено 52 пациентам с тимпаноюгулярными, каротидными и вагальными парагангиомами с января 1992 по декабрь 2022г. В ходе данной манипуляции не было осложнений, тромбоза, либо стеноза просвета сосуда, связанного с гиперплазией интимы.
Leonardo Renieri в своем сообщении DIRECT EMBOLIZATION OF TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS заявил, что солидная эмболизация тимпаноюгулярных параганглиом все же имеет место быть по мнению их команды. Паллиативная эмболизацияя показана для контроля симптомов, контроля роста опухоли, в случае пожилых пациентов/неоперабельных опухолей (сомнительное высказывание). Renieri выделил два подхода: стандартный трансартериальный и прямая пункция-эмболизация новообразования. При артериальной эмболизации ониксом (Onyx), у 10 пациентов, которым выполнена только эмболизация наблюдалось уменьшение опухоли на 70% или ее исчезновение. По заключению группы авторов эмболизация параганглиомы ониксом с/без других методов лечения является эффективным, но... Имеется целый ряд осложнений, среди которых появившийся или ухудшившийся парез мускулатур лица, дефицит нижних черепномозговых нервов (4/18), 1 случай интракраниальной эмболии ониксом. Дисфункция улучшалась только в 50% случаев. При этом самац эмболизация ониксом значимо более эфективна, чем PVA. Среднее значение кровопотери при операции после оникса составила 200 мл. Также автор представил случай прямой эмболизации опухоли через наружный слуховой проход. Использовалась игла 18G, контроль по дорожной карте, в ряде случаев баллон в ВСА.
За Renieri следовала презентация Thomas Lenarz (Hannover). Lenarz начал свою речь с благодарности Mario Sanna, к которому он в свое время приехал учиться, чтобы внедрить стентирование ВСА в своей клинике. Основные месседжи: старая технология - это перекрытие ВСА; современная - стентирование ВСА. Технология стентирования Ганноверской школы следующая:
- за 5 дней до манипуляции 100мг ацетилсалициловой кислоты, 75мг клопидогреля;
- двойная антиагрегантная терапия на 3 месяца для формирования неоинтимы;
- стентируем на 10мм дистальнее и проксимальные опухоли; операция проводится на гепарине;
- аспирин возвращается через 72 часа после оперативного вмешательства.
Leo Stent относится к стентам с очень редким плетением и совсем нежестким. Именно они использовались командой Lenarz, и даже они! позволили полностью удалить опухоль в каждом случае, избежав интраоперационных осложнений, травматизации ВСА. По числам: выполнено 16 установок Leo Stent и установка 1 потоконаправляющего стента. Средний возраст пациентов 54 года. Рецидив был выявлен в 5,8% случаев (1 случай с интрадуральной инвазией опухоли). Период наблюдения в среднем составил 7 лет.
Закрыл сессию Gianluca Piraz представлением алгоритма хирургической тактики лечения пациентов с параганглиомой типа С и D Gruppo Otologico. По мнению группы "рабочей лошадкой" в хирургии данного типа опухолей остается инфратемпоральный доступ типа А, который в некоторых случаях выполняется с транскондилярным расширением. Критические хирургические точки при этом: 1. транслокация лицевого нерва; 2. Сохранение медиальной стенки луковицы яремной вены; 3. работа с внутренней сонной артерией. За каждое решение в хирургии основания черепа приходится платить, и за транслокацию лицевого нерва тоже. По функциональным результатам Gruppo Otologico: при удалении опухолей типа С1 I-III ст по House-Brackmann сохраняется у 90% пациентов; С2 в более чем 80% случаев. При инвазии опухолью лицевого нерва авторы придерживаются тактики отсечения нерва в здоровых пределах и реконструкции аутографом, либо в отдаленном периоде тройничным нервом. Показания для стентирования ВСА:
- вовлечение сонной более чем на 270 градусов,
- стеноз ВСА,
- множество питающих сосудов от ВСА к опухоли,
- рецидивирующие случаи,
- несостоятельность контралатерального кровотока,
- единственная сонная артерия.
Баллонная окклюзия ВСА показана, только когда стентирование противопоказано.
Dikran Mardighian представил обзорный доклад о эмболизации параганглиом, выводом из которого было:
1. Эмболизация питающих сосудов частицами поливинил алкоголя (PVA) по-прежнему является эффективной вспомогательной процедурой. 2. Показана только пациентам, планирующимся на хирургическое вмешательство (не является отдельным методом лечения параганглиом!). 3. Крайне низкая частота осложнений от такого типа эмболизаций.
Roberto Menozzi и PREOPERATIVE MANAGEMENT OF INTERNAL CAROTID ARTERY IN
TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS (CLASS C) - это был первый докладчик с данными по стентированию и окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА). Согласно Menozzi показаниями для предоперационной окклюзии ВСА являются: инвазия в стенку ВСА; обширное кровоснабжение опухоли из каменистых, паракливальных и кавернозных ветвей ВСА; циркулярный обхват опухолью ВСА; распространение опухоли по ходу горизонтального сегмента ВСА; агрессивные опухоли у пациентов с операциями или лучевой терапией в анамнезе. Баллон-оклюзионный тест выполняется у пациентов с нормальной коагулограммой под общим наркозом. Золотым стандартом для исключения рисков отсроченной церебральной ишемией при этом является одновременное и симметричное артериальное и венозное наполнение обоих сосудистых бассейнов. Технически существует стандартная техника (отстегивающийся баллон) и более современные с использованием различных заглушке, катушек, направляющего катетера с баллоном. Roberto Menozzi представил данные 116 пациентов с постоянной окклюзией ВСА с января 1992 по декабрь 2022г. Подытожив тем, что это безопасная манипуляция - за все это время было всего 5 осложнений (1 большое - интраоперационно; 4 малых: 1 - во время манипуляции; 1 - в раннем и 1 - в позднем послеоперационном периоде), однако, она подходит не всем. Невозможно заблокировать внутреннюю сонную артерию, если пациент не толерантен к ее перекрытию и возникает синдром обкрадывания. И это 1-ое показание для стентирования ВСА. 2-ое показание это соответственно толерантные к перекрытию ВСА пациенты, но имеющие другие факторы, ограничивающие окклюзию, такие как - молодой возраст, двусторонние параганглиомы. Технические сложности стентирования ВСА связаны с извилистостью инфратемпоральной части ВСА. Идеальный стент должен обладать прочностью (устойчивостью к хирургическим манипуляциям), но гибкостью. Какие стенты есть на текущий момент? Нитиноловый, потоконаправляющий стент, саморасширяемый стент для пластики каротинах артерий, баллоный кардиологический стент. По материалу: стентирование ВСА было выполнено 52 пациентам с тимпаноюгулярными, каротидными и вагальными парагангиомами с января 1992 по декабрь 2022г. В ходе данной манипуляции не было осложнений, тромбоза, либо стеноза просвета сосуда, связанного с гиперплазией интимы.
Leonardo Renieri в своем сообщении DIRECT EMBOLIZATION OF TYMPANOJUGULAR PARAGANGLIOMAS заявил, что солидная эмболизация тимпаноюгулярных параганглиом все же имеет место быть по мнению их команды. Паллиативная эмболизацияя показана для контроля симптомов, контроля роста опухоли, в случае пожилых пациентов/неоперабельных опухолей (сомнительное высказывание). Renieri выделил два подхода: стандартный трансартериальный и прямая пункция-эмболизация новообразования. При артериальной эмболизации ониксом (Onyx), у 10 пациентов, которым выполнена только эмболизация наблюдалось уменьшение опухоли на 70% или ее исчезновение. По заключению группы авторов эмболизация параганглиомы ониксом с/без других методов лечения является эффективным, но... Имеется целый ряд осложнений, среди которых появившийся или ухудшившийся парез мускулатур лица, дефицит нижних черепномозговых нервов (4/18), 1 случай интракраниальной эмболии ониксом. Дисфункция улучшалась только в 50% случаев. При этом самац эмболизация ониксом значимо более эфективна, чем PVA. Среднее значение кровопотери при операции после оникса составила 200 мл. Также автор представил случай прямой эмболизации опухоли через наружный слуховой проход. Использовалась игла 18G, контроль по дорожной карте, в ряде случаев баллон в ВСА.
За Renieri следовала презентация Thomas Lenarz (Hannover). Lenarz начал свою речь с благодарности Mario Sanna, к которому он в свое время приехал учиться, чтобы внедрить стентирование ВСА в своей клинике. Основные месседжи: старая технология - это перекрытие ВСА; современная - стентирование ВСА. Технология стентирования Ганноверской школы следующая:
- за 5 дней до манипуляции 100мг ацетилсалициловой кислоты, 75мг клопидогреля;
- двойная антиагрегантная терапия на 3 месяца для формирования неоинтимы;
- стентируем на 10мм дистальнее и проксимальные опухоли; операция проводится на гепарине;
- аспирин возвращается через 72 часа после оперативного вмешательства.
Leo Stent относится к стентам с очень редким плетением и совсем нежестким. Именно они использовались командой Lenarz, и даже они! позволили полностью удалить опухоль в каждом случае, избежав интраоперационных осложнений, травматизации ВСА. По числам: выполнено 16 установок Leo Stent и установка 1 потоконаправляющего стента. Средний возраст пациентов 54 года. Рецидив был выявлен в 5,8% случаев (1 случай с интрадуральной инвазией опухоли). Период наблюдения в среднем составил 7 лет.
Закрыл сессию Gianluca Piraz представлением алгоритма хирургической тактики лечения пациентов с параганглиомой типа С и D Gruppo Otologico. По мнению группы "рабочей лошадкой" в хирургии данного типа опухолей остается инфратемпоральный доступ типа А, который в некоторых случаях выполняется с транскондилярным расширением. Критические хирургические точки при этом: 1. транслокация лицевого нерва; 2. Сохранение медиальной стенки луковицы яремной вены; 3. работа с внутренней сонной артерией. За каждое решение в хирургии основания черепа приходится платить, и за транслокацию лицевого нерва тоже. По функциональным результатам Gruppo Otologico: при удалении опухолей типа С1 I-III ст по House-Brackmann сохраняется у 90% пациентов; С2 в более чем 80% случаев. При инвазии опухолью лицевого нерва авторы придерживаются тактики отсечения нерва в здоровых пределах и реконструкции аутографом, либо в отдаленном периоде тройничным нервом. Показания для стентирования ВСА:
- вовлечение сонной более чем на 270 градусов,
- стеноз ВСА,
- множество питающих сосудов от ВСА к опухоли,
- рецидивирующие случаи,
- несостоятельность контралатерального кровотока,
- единственная сонная артерия.
Баллонная окклюзия ВСА показана, только когда стентирование противопоказано.
Gregory Lekovic:
Как преподается в нашей специальности, нейрохирургии, перекрытие ВСА не должно осуществляться без создания альтернативного пути кровотока, потому что риск ишемических осложнений достаточно высок (5-10%) даже в отсроченном периоде. Я поражен озвученному количеству окклюзий ВСА без осложнений, как это можно объяснить? И паралеллельный вопрос, почему вы не делает анастомозы например сонной с средней ободочной артерией?
Dikran MardighiaN:
Отсроченные ишемический инсульты редкость после окклюзии ВСА. До эры стентов, в том числе при аневризмах, еще 5-6-7 лет назад во многих случаях мы жертвовали сосудом, чтобы блокировать аневризму. После успешно пройденного баллонного теста вероятность отсроченных осложнений такого порядка очень низка. Я с таким не встречался
Thomas Lenarz:
В моей практике было 2 пациента, которые не прошли окклюзионный тест и у нас были большие сложности, поэтому в свое время мы решили развиваться в сторону стентирования ВСА
MARIO SANNA:
У меня есть опыт такого характера в 2 случаях. Мы передали этих пациентов нейрохирургам, они выполнили анастамозы. Через несколько дней кровоток по ним остановился. По обоим. После этого я перестал посылать пациентов на анастомозы. Молодым пациентам лучше выполнить стентирование. Стентирование - это выход в данном случае. А у пожилых пациентов мы не будем делать ничего или, если все же операция необходима, мы перекроем сонную артерию. Мы выполнили 120 таких манипуляций без одного осложнения, поэтому я не считаю, что анастомоз в данном случае - это не решение проблемы!
Читать еще: