Информационный проект для врачей и пациентов
Концепции хирургии основания черепа
Ликбез для тех, кто столкнулся с патологией уха.
H66.1
H74.1
H65.0
H66.2
H74.2
D14.0
H90.3
Q16.1
H80.0
*основные коды диагнозов по МКБ, которые устанавливаются при различных заболеваниях уха и височной кости
#опухоль_всп
#параганглиома
#холестеатома_пирамиды
Глава 2.
CLIFAPO Информационный проект для врачей, пациентов и всех заинтересованных
Форма для связи
H60.9
CLIFAPO
Хирургия латерального основания черепа - это область смежных интересов отохирурга, нейрохирурга, в меньшей степени сосудистого хирурга и онколога. Сложность этой области медицины объясняется границей зон и их переходов: ствола головного мозга и выхода из него с VII по XII черепно-мозговых нервов, артериальных сосудистых структур (внутренняя и наружняя сонные, позвоночные артерии и их ветви), венозных структур (сигмовидный синус и внутренняя яремная вена и пр.), костных структур (височная, затылочная, крылья клиновидной костей), свободного ликворного пространства между головным мозгом и костным массивом основания черепа.
Патология латерального основания черепа преимущественно представляет из себя новообразования, большая часть из которых доброкачественная. Доброкачественные образования в основном медленно растущие опухоли, которые достаточно редко являются прямой причиной летального исхода у пациентов, не метастазируют, этим и отличаются от злокачественных процессов. Однако, говоря про область уха и основания черепа, они располагаются в функционально значимой зоне, а значит дорастая до определенных структур отрицательно влияют на их функцию. Приведу простой пример. Человек может десятилетия жить с параганглиомой в области яремного отверстия, и только когда она прорастает в барабанную полость, доходит до слуховых косточек, появляется снижение слуха (ограничение подвижности косточек из-за опухоли), пульсирующий шум в ухе (обусловлен активным кровоснабжением образования). Тогда пациент обращается к специалисту.
Диагностика патологии латерального основания черепа основывается на анализе данных КТ височных костей и головного мозга, МРТ головного мозга и мостомозжечковых углов с в/в усилением. Оба этих исследования не являются взаимозаменяемыми. КТ височных костей позволяет оценить костные структуры, в первую очередь наличие и распространенность разрушения (деструкции) костной ткани. На МРТ мы видим мягкотканные и жидкостный структуры, можем определить их структуру в различных режимах. Подробнее про то, какие исследования необходимы можно прочитать тут. В типичных случаях оценка двух этих исследований, особенно с контрастным усилением, позволяет с 97% вероятностью определить диагноз (параганглиома, менингиома). Однако, этого достаточно не всегда, существует целый ряд редких диагнозов, окончательно установить которые можно только по результатам гистологического исследования. Впрочем и здесь все не так просто, иногда простой срезовой диагностики недостаточно и необходимо выполнение иммуногистохимического исследования для определения характера патологической ткани (делается иногда до 2-3 недель).
Патология латерального основания черепа преимущественно представляет из себя новообразования, большая часть из которых доброкачественная. Доброкачественные образования в основном медленно растущие опухоли, которые достаточно редко являются прямой причиной летального исхода у пациентов, не метастазируют, этим и отличаются от злокачественных процессов. Однако, говоря про область уха и основания черепа, они располагаются в функционально значимой зоне, а значит дорастая до определенных структур отрицательно влияют на их функцию. Приведу простой пример. Человек может десятилетия жить с параганглиомой в области яремного отверстия, и только когда она прорастает в барабанную полость, доходит до слуховых косточек, появляется снижение слуха (ограничение подвижности косточек из-за опухоли), пульсирующий шум в ухе (обусловлен активным кровоснабжением образования). Тогда пациент обращается к специалисту.
Диагностика патологии латерального основания черепа основывается на анализе данных КТ височных костей и головного мозга, МРТ головного мозга и мостомозжечковых углов с в/в усилением. Оба этих исследования не являются взаимозаменяемыми. КТ височных костей позволяет оценить костные структуры, в первую очередь наличие и распространенность разрушения (деструкции) костной ткани. На МРТ мы видим мягкотканные и жидкостный структуры, можем определить их структуру в различных режимах. Подробнее про то, какие исследования необходимы можно прочитать тут. В типичных случаях оценка двух этих исследований, особенно с контрастным усилением, позволяет с 97% вероятностью определить диагноз (параганглиома, менингиома). Однако, этого достаточно не всегда, существует целый ряд редких диагнозов, окончательно установить которые можно только по результатам гистологического исследования. Впрочем и здесь все не так просто, иногда простой срезовой диагностики недостаточно и необходимо выполнение иммуногистохимического исследования для определения характера патологической ткани (делается иногда до 2-3 недель).
1
Кости основания черепа:
- пирамида височной кости
- затылочная кость
- клиновидная кость
- пирамида височной кости
- затылочная кость
- клиновидная кость
2
3
Верхние отделы шеи:
- сосудисто-нервный пучок шеи
- сосудисто-нервный пучок шеи
Интракраниальная часть:
- прилежащие отделы головного мозга
- черепномозговые нервы
- сосуды головного мозга
и основания черепа
- прилежащие отделы головного мозга
- черепномозговые нервы
- сосуды головного мозга
и основания черепа
Отохирургия
Нейрохирургия
На стыке 3 отделов:
На границе 2 специальностей:
Наиболее частая патология - холестеатомы пирамиды, вестибулярные шванномы, параганглиомы, менингиомы, опухоли лицевого нерва. Редкая патология разнообразна.
Выбор метода лечения различных заболеваний основания черепа не линеен и не иерархичен. Исключив злокачественные процессы, для принятие правильного решения здесь необходим анализ большого количества факторов, начиная с локализации патологического процесса, а заканчивая возрастом и характером социальной деятельности пациента. Да и что значит правильно в данном случае?
Не все доброкачественные опухолевые и псевдоопухолевые образования височной кости следует оперировать и как либо лечить. Этот постулат иногда трудно дается для пациентов, но в некоторых случаях это действительно так. Сейчас объясню почему.
Одно из правил, которым учат негласно в медицинском университете, звучит так: "Лечите не болезнь, а больного". В ситуациях, когда угрозы жизни для пациента нет, а функциональный статус пациента не получится сохранить или улучшить от проведенного лечения, нужно все очень хорошо обдумать прежде, чем принимать решение. С многими из образований проще жить, чем жить с осложнениями после их удаления. Это значит, что наличие большинства образований в области латерального основания черепа является формальным показанием для операции. Другой вопрос есть ли возможность удалить опухоль в такой сложной функциональной зоне без реализации каких-то рисков: ухудшения слуха, функции лица, глотания и т.д. Это не всегда так. В таких спорных ситуациях важно объяснить пациенту на доступном языке, что он получит от операции, какие возможны осложнения, связанные с проведенным оперативным вмешательством, и как они возможно будут проявляться в реальной жизни; какие есть альтернативы хирургическому лечению. Хотя возможно ни одно из этих осложнений не реализуется.
Из этого исходит следующий пункт в концепции хирургии основания черепа.
Пациент (в случае доброкачественных процессов) вправе принимать собственное решение о методах лечения после получения полной информации о своем заболевании и возможных опциях. Пациент и врач являются равноправными участниками процесса.
В ответ на этот тезис я также иногда встречаю яростное сопротивление со стороны пациентов. Не все хотят принимать такие подарки с правами, т.к. вместе с таким правом приходит и ответственность за принятие этого решения. "Доктор, как же я могу, я же ничего в этом не понимаю!" - говорят мне иногда, но в моих словах здесь нет лукавства и перекладывания ответственности. Полная информированность пациента, рекомендации о тактике лечения в конкретном случае - это самая честная позиция врача, которая возможна. Но решение оперироваться или нет, где оперироваться, кому из специалистов доверять; или проходить лучевую терапию; предпочесть динамическое наблюдение в конечном счете принимает сам пациент.
Хирургия основания черепа - одна из наиболее активно развивающихся и высокотехнологичных областей.
Операции на ухе, латеральном основании черепа, мостомозжечковой цистерне требуют технологий. Микроскопическая техника, эндоскопическая ассистенция - это давно уже рутина хирургической практики. Дополнительное использование ультразвука, гидродиссектора, лазера желательно, как и попытки адаптации в хирургии уха других новых технологий. AI со временем также наверняка займет заслуженное место.
Однако, ни что из этого на сегодняшний день не заменит врача, его ум, знания, навыки и опыт в решении сложных задачек в области отохирургии и хирургии основания черепа.
Не все доброкачественные опухолевые и псевдоопухолевые образования височной кости следует оперировать и как либо лечить. Этот постулат иногда трудно дается для пациентов, но в некоторых случаях это действительно так. Сейчас объясню почему.
Одно из правил, которым учат негласно в медицинском университете, звучит так: "Лечите не болезнь, а больного". В ситуациях, когда угрозы жизни для пациента нет, а функциональный статус пациента не получится сохранить или улучшить от проведенного лечения, нужно все очень хорошо обдумать прежде, чем принимать решение. С многими из образований проще жить, чем жить с осложнениями после их удаления. Это значит, что наличие большинства образований в области латерального основания черепа является формальным показанием для операции. Другой вопрос есть ли возможность удалить опухоль в такой сложной функциональной зоне без реализации каких-то рисков: ухудшения слуха, функции лица, глотания и т.д. Это не всегда так. В таких спорных ситуациях важно объяснить пациенту на доступном языке, что он получит от операции, какие возможны осложнения, связанные с проведенным оперативным вмешательством, и как они возможно будут проявляться в реальной жизни; какие есть альтернативы хирургическому лечению. Хотя возможно ни одно из этих осложнений не реализуется.
Из этого исходит следующий пункт в концепции хирургии основания черепа.
Пациент (в случае доброкачественных процессов) вправе принимать собственное решение о методах лечения после получения полной информации о своем заболевании и возможных опциях. Пациент и врач являются равноправными участниками процесса.
В ответ на этот тезис я также иногда встречаю яростное сопротивление со стороны пациентов. Не все хотят принимать такие подарки с правами, т.к. вместе с таким правом приходит и ответственность за принятие этого решения. "Доктор, как же я могу, я же ничего в этом не понимаю!" - говорят мне иногда, но в моих словах здесь нет лукавства и перекладывания ответственности. Полная информированность пациента, рекомендации о тактике лечения в конкретном случае - это самая честная позиция врача, которая возможна. Но решение оперироваться или нет, где оперироваться, кому из специалистов доверять; или проходить лучевую терапию; предпочесть динамическое наблюдение в конечном счете принимает сам пациент.
Хирургия основания черепа - одна из наиболее активно развивающихся и высокотехнологичных областей.
Операции на ухе, латеральном основании черепа, мостомозжечковой цистерне требуют технологий. Микроскопическая техника, эндоскопическая ассистенция - это давно уже рутина хирургической практики. Дополнительное использование ультразвука, гидродиссектора, лазера желательно, как и попытки адаптации в хирургии уха других новых технологий. AI со временем также наверняка займет заслуженное место.
Однако, ни что из этого на сегодняшний день не заменит врача, его ум, знания, навыки и опыт в решении сложных задачек в области отохирургии и хирургии основания черепа.