«Все, что имеет начало, имеет и конец»
Сенека, 4 в до н. э (но это неточно).
Любая операция имеет какое-то начало и конец. Не понимая, как завершить хирургическое вмешательство, лучше его и не начинать, это утверждение более чем верно для отохирургии. Сложность височной кости как анатомической единицы определяется наличием в ней слухового анализатора, сосудисто-нервных структур и близостью головного мозга, что в совокупности бросает вызов хирургу на завершающих этапах операции при различных патологических процессах. Сделать тимпанопластику? Чем ее сделать (хрящом, фасцией, какими-нибудь ксеноматериалами)? Что делать с послеоперационной полостью? — Имеется целая ветка вопросов.
Термин «радикальная полость» появился в конце 19 века. Тогда под радикальными полостями понимали удаление задней стенки слухового прохода, молоточка и наковальни, создание общего пространства, объединяющего ячейки сосцевидного отростка и барабанную полость. По сути, полость ничем и не закрывали, ждали пока эпидермис нарастет сам. В 1910 г Густав Бонди описал технику сохранения слуховых косточек, перепонки и назвал ее модифицированной радикальной мастоидэктомией. В ряде случаев это позволяло сохранять лучший уровень слуха. Позднее стали выполнять так называемую меатопластику (расширение хрящевого отдела слухового прохода) и использовать мягкие ткани для изоляции полости от пространства наружного слухового прохода.
Радикальные полости в 20 веке действительно снизили смертность от таких отогенных осложнений как менингит. Ведь, с одной стороны, формирование радикальной полости позволяет эвакуировать содержимое среднего уха (особенно в остром моменте) и в буквальном случае под контролем зрения безопасно контролировать хронические воспалительные процессы. Обратной стороной удаления задней стенки слухового прохода является формирование большого пространства, которое не всегда легко чистить, и это приводит к выделениям из уха, грануляциям, скоплению серы и кератина; трудностям при подборе слухового аппарата; головокружениям. Постоянные выделения из уха с неприятным запахом после первичных радикальных операций (особенно с неправильно сформированной полостью - высокой шпорой, узким входным отверстием слухового прохода) изматывают и превращают пациента в зависимого от врача. При этом частота постоянных или периодических выделений из уха после мастоидэктомии варьируется от 7% до 60% по разным оценкам.
Что с этим делать? Есть несколько ответов.
Ответ большинства современных отохирургов — первично стараться сохранять заднюю стенку слухового прохода (выполнять раздельную аттикоантромастоидотомию), а при необходимости выполнять реконструкцию задней стенки.
Если же полость уже есть, то тут неизбежно пациенту надо настроиться на:
— необходимость в течение жизни беречь ухо от воды
— избегать ватных палочек и наушников-вкладышей как источников инфеекции
— раз в пару месяцев приходить на осмотр и чистку уха.
Встречаются ли сухие полости после радикалок? Кончено, да. Но в большинстве случаев это внимательное отношение пациента к своему уху.
Рис. 1. КТ-картина полости после радикальной операции с высокой шпорой. Из особенностей - предлежание сигмовидного синуса
Рис. 2. Отоскопическая картина. Полость не ухожена, со слов пациента, ухо течет практически постоянно. От воды ухо не бережет, палочками ватными пользуется и в целом рекомендации не соблюдает. На верхней стенке можно увидеть белый пушок - колонии грибов.
Рис. 3. Отоскопическая картина после туалета уха: тимпанопластики не было выполнено, медиальная стенка барабанной полости в частности покрыта эпидермальной выстилкой, в том числе эпидермис выстилает область канала лицевого нерва и подножной пластинки стремени.